Snel de juiste diagnose stellen bij een dreigend aneurysma is van levensbelang. Om de bestaande zorg in de hele keten verder te verbeteren voeren intensivist en onderzoeker Dave Dongelmans, implementatiedeskundige Annelies Visser en collega’s een actieonderzoek uit met micro-experimenten. Een aanpak die vaak leidt tot snelle, praktische, goedkope en effectieve verbeteringen in de zorg.
Tekst: Pieter Loman • Foto: Marieke de Lorijn
e organisatie van de (keten)zorg kan altijd beter. Bijvoorbeeld in het geval van een aneurysma, een uitstulping op de lichaamsslagader die vaak wordt vergeleken met een bobbel op de binnenband van een fiets. Scheurt die bobbel, dan is de kans op overlijden 80 tot 90 procent. Bereik je het ziekenhuis voordat het aneurysma scheurt, dan neemt de kans op overlijden sterk af naar ongeveer 25 procent. Het is precies in die periode, waarin de vaatwand instabiel is maar nog niet gescheurd, dat veel winst is te behalen in de hele zorgketen. De symptomen bij zo’n dreigende scheuring kunnen namelijk heel divers zijn. Daarom worden ze ook makkelijk gemist. Niet voor niets staat de dreigende scheuring op nummer twee in de top 6 van gemiste diagnoses in de huisartsenpraktijk.
Voldoende reden voor Dongelmans en Visser om over dat onderwerp een onderzoeksvoorstel in te dienen voor het programma ‘Actieonderzoek Innovatieve zorg’ bij ZonMw. Het onderzoek KETENKANS ‘Kan de samenwerking in de keten bij een dreigend aneurysma verbeterd worden?’ werd toegekend en inmiddels zijn ze al een eind op weg met hun onderzoek. Dongelmans: “We richten ons expliciet op de hele keten, dus vanaf de huisarts tot in het ziekenhuis. In die hele keten zitten veel cruciale momenten waarop je – als je ze samen tegen het licht houdt – verbeteringen kunt aanbrengen. Door bijvoorbeeld het bewustzijn bij de betrokkenen te vergroten met informatie en educatie, door de organisatie net iets anders in te richten of door het overleg tussen bijvoorbeeld ambulancemedewerker en huisarts te verbeteren.”
Micro-experimenten
Als intensivist doet Dongelmans onderzoek naar manieren om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Visser is gespecialiseerd om die verbeteringen ook zo snel en goed mogelijk in praktijk te brengen. De combinatie van hun expertise bundelden ze al eerder in onderzoek naar het afbouwen van antistolling bij patiënten die geopereerd moeten worden. Visser: “In dit soort actieonderzoek houden we samen met de betrokkenen uit de praktijk de barrières tegen het licht en ontwikkelen we verbeteringen, die we dan direct uitproberen en evalueren via micro-experimenten. Dat zijn snelle, praktische, goedkope en lokale veranderingen die niet groot en meeslepend zijn, maar vaak wel erg effectief en informatief. Deze vorm van onderzoek zijn we ook gaan gebruiken in de hele zorgketen die te maken heeft met het dreigend aneurysma. Van huisarts tot specialist en van triagist tot ambulancemedewerker.”
“Bizar dat tijdens het onderzoek naar een dreigend aneurysma de man van een teamlid eraan sterft”
Het onderzoek, dat vorig jaar is gestart, bestaat uit drie cycli. Dongelmans: “We zijn begonnen in de regio Nijmegen waar onderzoek naar calamiteiten centraal stond. Er zijn 25 calamiteiten doorgelicht om te zien waar het in deze gevallen misging in de keten. Dat vormde de basis voor enkele maatregelen waarmee de betrokkenen de zorg voor het dreigend aneurysma denken te verbeteren. De resultaten uit de calamiteitenanalyse zijn in Nijmegen gebruikt voor een transmurale werkafspraak waar naast symptomen en risicofactoren ook beleid wordt beschreven. Daar werkt de regio Nijmegen nu mee. Hett gaat om meer awareness voor het probleem, waardoor het eerder herkend wordt, maar ook om kleine wijzigingen in de organisatie. We monitoren die interventies en analyseren ook of ze doen we ervan verwachten.”
De opbrengst uit die eerste cyclus wordt meegenomen in de tweede cyclus, aangevuld met kennis opgediept uit de al bestaande literatuur over het onderwerp. Die tweede cyclus loopt momenteel in Groningen. Visser: “In die studies onderzoeken we vergelijkbare praktijksituaties, waarbij in het ene geval alles goed gaat en in het andere geval iets misloopt. Daar haal je soms weer net andere informatie uit, dan wanneer je alleen naar zaken kijkt die zijn misgegaan. Met wat we na die cyclus allemaal hebben starten we dan de derde cyclus in de regio Rotterdam.”
Ineens wordt het persoonlijk
Dongelmans illustreert het belang van het onderzoek met een dramatische ervaring in het onderzoeksteam zelf. Voor de eerste cyclus bracht een onderzoekster een aantal casussen in kaart die bij huisartsen hebben gespeeld. Hoe verliep het contact, welke symptomen werden genoemd door de patiënt, werd er goed uitgevraagd door de huisarts, op welke gronden werd er wel of niet doorverwezen; dat soort zaken. Ze belui-sterde ook gespreksopnames van triagisten en bellers die aangaven dat een naaste niet lekker was, dat ze het niet vertrouwden. Vaak vage klachten waarmee je veel kanten op kunt. Maar juist daarom ook leerzaam, want hoe komt daar de besluitvorming tot stand?
Dongelmans: “We waren bijna een jaar bezig toen bij de onderzoekster gebeurde wat ze aan het onderzoeken was: haar man voelde zich niet goed. Op zo’n manier dat ze zelf dacht, het lijkt wel een aneurysma. Ze twijfelde even – denk ik aan een aneurysma omdat ik met het onderzoek bezig ben – maar vertrouwde het echt niet. Ze belde het alarmnummer 112 en gaf aan dat ze dacht dat het om een dreigend aneurysma gaat. In het ziekenhuis aangekomen – het is nacht – is het maken van een echo door omstandigheden wordt ingewikkeld, een radioloog was niet direct beschikbaar. Uiteindelijk overleeft haar man de eerste fase, maar zal hij op de intensive care overlijden.”
“Bizar,” zegt hij, “dat tijdens het onderzoek naar een dreigend aneurysma de man van een teamlid daaraan sterft. Dat heeft diepe sporen nagelaten in het hele team, maar het meeste nog bij haar natuurlijk. We hebben er lang over gesproken, maar uiteindelijk was het voor haar de reden om er nog harder mee aan de slag te gaan. Sterker nog, ze heeft de gebeurtenis zelf als voorbeeld in het onderzoek ingebracht en er een podcast over gemaakt, die nu als les- en voorlichtingsmateriaal voor ambulancemedewerkers wordt gebruikt.”
1400
Jaarlijks overlijden in Nederland 1400 mensen aan een gescheurd aneurysma van de lichaamsslagader. Ongeveer 8 tot 9 procent van de bevolking heeft een verwijding van de lichaamsslagader. De grootte kan sterk verschillen en ook bestaat er een enorm verschil in de snelheid waarmee het aneurysma ‘groeit’ en de kans op scheuren toeneemt.
Landelijke toolbox
De podcast is ook meteen een goed voorbeeld van het actieonderzoek en de micro-experimenten. Zonder veel extra moeite is de podcast door ambulancemedewerkers te beluisteren tijdens een rustig moment. “Dat is vrij eenvoudig te implementeren en erg effectief in het vergroten van de awareness”, zegt Visser. Zo wordt ook steeds naar de context gekeken om te zien of iets werkt. “In de regio Groningen wordt bijvoorbeeld iets minder snel aangegeven dat iemand ernstige pijn heeft. Daar geldt als extra aandachtspunt: goed uitvragen! Bij verdenking op dreigend aneurysma werd in de regio Nijmegen de echo al gebruikt, maar nu gebeurt dat nog sneller dan voorheen bij alle patiënten met de symptomen en risicofactoren uit de transmurale werkafspraak. Zoiets is vrij gemakkelijk te implementeren omdat het aansluit bij een bestaande werkwijze. Verder kijken we ook hoe we de awareness voor het probleem bij de verschillende spelers in de keten het beste onder de aandacht kunnen brengen. Bij de een werkt het goed via de nieuwsbrief, bij de ander is het naadloos in de scholing onder te brengen. Zo vullen we gaandeweg het onderzoek onze gereedschapskist met bruikbare spullen. Aan het eind van het onderzoek moet dat een goed gevulde toolbox zijn waarmee landelijk de hoofdrolspelers in de ketenzorg zelf de zorg kunnen verbeteren.” •
Landelijke toolbox
De podcast is ook meteen een goed voorbeeld van het actieonderzoek en de micro-experimenten. Zonder veel extra moeite is de podcast door ambulancemedewerkers te beluisteren tijdens een rustig moment. “Dat is vrij eenvoudig te implementeren en erg effectief in het vergroten van de awareness”, zegt Visser. Zo wordt ook steeds naar de context gekeken om te zien of iets werkt. “In de regio Groningen wordt bijvoorbeeld iets minder snel aangegeven dat iemand ernstige pijn heeft. Daar geldt als extra aandachtspunt: goed uitvragen! Bij verdenking op dreigend aneurysma werd in de regio Nijmegen de echo al gebruikt, maar nu gebeurt dat nog sneller dan voorheen bij alle patiënten met de symptomen en risicofactoren uit de transmurale werkafspraak. Zoiets is vrij gemakkelijk te implementeren omdat het aansluit bij een bestaande werkwijze. Verder kijken we ook hoe we de awareness voor het probleem bij de verschillende spelers in de keten het beste onder de aandacht kunnen brengen. Bij de een werkt het goed via de nieuwsbrief, bij de ander is het naadloos in de scholing onder te brengen. Zo vullen we gaandeweg het onderzoek onze gereedschapskist met bruikbare spullen. Aan het eind van het onderzoek moet dat een goed gevulde toolbox zijn waarmee landelijk de hoofdrolspelers in de ketenzorg zelf de zorg kunnen verbeteren.” •
Tekst: Pieter Loman • Foto: Marieke de Lorijn
Snel de juiste diagnose stellen bij een dreigend aneurysma is van levensbelang. Om de bestaande zorg in de hele keten verder te verbeteren voeren intensivist en onderzoeker Dave Dongelmans, implementatiedeskundige Annelies Visser en collega’s een actieonderzoek uit met micro-experimenten. Een aanpak die vaak leidt tot snelle, praktische, goedkope en effectieve verbeteringen in de zorg.
Het onderzoek, dat vorig jaar is gestart, bestaat uit drie cycli. Dongelmans: “We zijn begonnen in de regio Nijmegen waar onderzoek naar calamiteiten centraal stond. Er zijn 25 calamiteiten doorgelicht om te zien waar het in deze gevallen misging in de keten. Dat vormde de basis voor enkele maatregelen waarmee de betrokkenen de zorg voor het dreigend aneurysma denken te verbeteren. De resultaten uit de calamiteitenanalyse zijn in Nijmegen gebruikt voor een transmurale werkafspraak waar naast symptomen en risicofactoren ook beleid wordt beschreven. Daar werkt de regio Nijmegen nu mee. Hett gaat om meer awareness voor het probleem, waardoor het eerder herkend wordt, maar ook om kleine wijzigingen in de organisatie. We monitoren die interventies en analyseren ook of ze doen we ervan verwachten.”
De opbrengst uit die eerste cyclus wordt meegenomen in de tweede cyclus, aangevuld met kennis opgediept uit de al bestaande literatuur over het onderwerp. Die tweede cyclus loopt momenteel in Groningen. Visser: “In die studies onderzoeken we vergelijkbare praktijksituaties, waarbij in het ene geval alles goed gaat en in het andere geval iets misloopt. Daar haal je soms weer net andere informatie uit, dan wanneer je alleen naar zaken kijkt die zijn misgegaan. Met wat we na die cyclus allemaal hebben starten we dan de derde cyclus in de regio Rotterdam.”
Ineens wordt het persoonlijk
Dongelmans illustreert het belang van het onderzoek met een dramatische ervaring in het onderzoeksteam zelf. Voor de eerste cyclus bracht een onderzoekster een aantal casussen in kaart die bij huisartsen hebben gespeeld. Hoe verliep het contact, welke symptomen werden genoemd door de patiënt, werd er goed uitgevraagd door de huisarts, op welke gronden werd er wel of niet doorverwezen; dat soort zaken. Ze belui-sterde ook gespreksopnames van triagisten en bellers die aangaven dat een naaste niet lekker was, dat ze het niet vertrouwden. Vaak vage klachten waarmee je veel kanten op kunt. Maar juist daarom ook leerzaam, want hoe komt daar de besluitvorming tot stand?
Dongelmans: “We waren bijna een jaar bezig toen bij de onderzoekster gebeurde wat ze aan het onderzoeken was: haar man voelde zich niet goed. Op zo’n manier dat ze zelf dacht, het lijkt wel een aneurysma. Ze twijfelde even – denk ik aan een aneurysma omdat ik met het onderzoek bezig ben – maar vertrouwde het echt niet. Ze belde het alarmnummer 112 en gaf aan dat ze dacht dat het om een dreigend aneurysma gaat. In het ziekenhuis aangekomen – het is nacht – is het maken van een echo door omstandigheden wordt ingewikkeld, een radioloog was niet direct beschikbaar. Uiteindelijk overleeft haar man de eerste fase, maar zal hij op de intensive care overlijden.”
“Bizar,” zegt hij, “dat tijdens het onderzoek naar een dreigend aneurysma de man van een teamlid daaraan sterft. Dat heeft diepe sporen nagelaten in het hele team, maar het meeste nog bij haar natuurlijk. We hebben er lang over gesproken, maar uiteindelijk was het voor haar de reden om er nog harder mee aan de slag te gaan. Sterker nog, ze heeft de gebeurtenis zelf als voorbeeld in het onderzoek ingebracht en er een podcast over gemaakt, die nu als les- en voorlichtingsmateriaal voor ambulancemedewerkers wordt gebruikt.”
e organisatie van de (keten)zorg kan altijd beter. Bijvoorbeeld in het geval van een aneurysma, een uitstulping op de lichaamsslagader die vaak wordt vergeleken met een bobbel op de binnenband van een fiets. Scheurt die bobbel, dan is de kans op overlijden 80 tot 90 procent. Bereik je het ziekenhuis voordat het aneurysma scheurt, dan neemt de kans op overlijden sterk af naar ongeveer 25 procent. Het is precies in die periode, waarin de vaatwand instabiel is maar nog niet gescheurd, dat veel winst is te behalen in de hele zorgketen. De symptomen bij zo’n dreigende scheuring kunnen namelijk heel divers zijn. Daarom worden ze ook makkelijk gemist. Niet voor niets staat de dreigende scheuring op nummer twee in de top 6 van gemiste diagnoses in de huisartsenpraktijk.
Voldoende reden voor Dongelmans en Visser om over dat onderwerp een onderzoeksvoorstel in te dienen voor het programma ‘Actieonderzoek Innovatieve zorg’ bij ZonMw. Het onderzoek KETENKANS ‘Kan de samenwerking in de keten bij een dreigend aneurysma verbeterd worden?’ werd toegekend en inmiddels zijn ze al een eind op weg met hun onderzoek. Dongelmans: “We richten ons expliciet op de hele keten, dus vanaf de huisarts tot in het ziekenhuis. In die hele keten zitten veel cruciale momenten waarop je – als je ze samen tegen het licht houdt – verbeteringen kunt aanbrengen. Door bijvoorbeeld het bewustzijn bij de betrokkenen te vergroten met informatie en educatie, door de organisatie net iets anders in te richten of door het overleg tussen bijvoorbeeld ambulancemedewerker en huisarts te verbeteren.”
Micro-experimenten
Als intensivist doet Dongelmans onderzoek naar manieren om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Visser is gespecialiseerd om die verbeteringen ook zo snel en goed mogelijk in praktijk te brengen. De combinatie van hun expertise bundelden ze al eerder in onderzoek naar het afbouwen van antistolling bij patiënten die geopereerd moeten worden. Visser: “In dit soort actieonderzoek houden we samen met de betrokkenen uit de praktijk de barrières tegen het licht en ontwikkelen we verbeteringen, die we dan direct uitproberen en evalueren via micro-experimenten. Dat zijn snelle, praktische, goedkope en lokale veranderingen die niet groot en meeslepend zijn, maar vaak wel erg effectief en informatief. Deze vorm van onderzoek zijn we ook gaan gebruiken in de hele zorgketen die te maken heeft met het dreigend aneurysma. Van huisarts tot specialist en van triagist tot ambulancemedewerker.”
“Bizar dat tijdens het onderzoek naar een dreigend aneurysma de man van een teamlid eraan sterft”