Martin Smalbrugge (links) en Cees Hertogh
“MS is er en brengt ongemakken met zich mee, maar belemmert veel mensen niet meer om
hun ambities te realiseren.”
altijd troosten’
Het gaat goed met de gezondheid van ouderen. De gemiddelde levensverwachting in Nederland is de laatste vijftig jaar met zo’n tien jaar gestegen. “Veel mensen halen de 85 in relatief goede gezondheid. Dat is een enorme winst”, zegt Martin Smalbrugge, de nieuwe hoogleraar ouderengeneeskunde van Amsterdam UMC.
Tekst: Mark van der Broek • Afbeelding: Marieke de Lorijn
malbrugge volgt Cees Hertogh op, die een stap terugzet en tot 1 juli 2024 nog één dag verbonden blijft aan de afdeling ouderengeneeskunde. De nieuwe hoogleraar weet uiteraard dat er veel uitdagingen liggen. De kranten staan er vol mee. We vergrijzen, er zijn niet genoeg plekken waar mensen heen kunnen die langdurige zorg nodig hebben. De wachtlijsten voor verpleeghuizen worden langer. Kan de samenleving de kosten voor de langdurige zorg nog dragen? Bovendien daalt het aantal mantelzorgers en de vraag is of er in de toekomst voldoende helpende handen zijn, zoals artsen en verpleegkundigen, die de ouderen langdurig hulp kunnen bieden.
Smalbrugge, met als leeropdracht ouderengeneeskunde, in het bijzonder onderwijs en opleiden, is zich van deze uitdagingen bewust. Als zijn belangrijk aandachtspunt noemt hij het tekort aan specialisten ouderengeneeskunde. Het imago van dit specialisme is niet denderend. Veel liever kiezen studenten voor vakken als chirurgie of spoedeisende hulp arts met alle dynamiek en heroïek.
Ten onrechte, vinden Smalbrugge en Hertogh. “We moeten scholieren op het VWO duidelijk maken dat specialist ouderengeneeskunde een aantrekkelijke baan is. We moeten studenten van alle faculteiten geneeskunde via een coschap kennis laten maken met de ouderengeneeskunde, zowel in het verpleeghuis als de zorg bij thuiswonende ouderen. Dat gebeurt al aan de VU-faculteit, maar nog niet aan de UvA. Dan maken de studenten kennis met het vak en wordt het aantrekkelijker om voor de ouderenzorg te kiezen.”
Een andere benadering
“Het werk is veelzijdig. Je richt je niet op een specifiek gebied, maar je ontwikkelt jezelf breed”, somt Smalbrugge de voordelen op. “En het is een vak dat je normaal in een 38-urige werkweek (of minder) kunt doen. Dat is belangrijk voor de huidige generatie-Z. Die is niet alleen arts, maar ook ouder, sporter of wat dan ook.”
Hertogh kan zich hier in vinden. “Het curriculum moet ook anders”, vult hij aan. “De nadruk in de opleiding ligt nu nog te veel op het genezen van één probleem bij een verder gezonde patiënt. Bij ouderen ligt het anders. Ze hebben vaak meerdere, veelal chronische aandoeningen waarvan je de oorzaak niet kunt wegnemen. Dat vraagt van artsen een andere benadering, meer gericht op verlichting van de gevolgen van ziekten en op kwaliteit van leven.”
Hij haalt het aloude aforisme (boodschap met wijsheid) aan: “Soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten”, verwoord door de Franse chirurgijn Ambroise Paré uit de zestiende eeuw.
“Dat geldt nog volop, zeker voor de zorg aan ouderen”, zegt Hertogh. “Genezen kan in die groep vaak niet meer het streven zijn. We moeten bij kwetsbare ouderen weg van het traditionele denken in de geneeskunde.” Het aantal studenten dat kiest voor het specialisme ouderengeneeskunde stijgt inmiddels, signaleert Smalbrugge. Het gaat langzaam. Dit jaar beginnen er in Amsterdam 50 nieuwe basisartsen aan de opleiding, landelijk gezien zijn dat er 150. Er is capaciteit tot 300 per jaar vanaf 2024 dus er is groei mogelijk.
Een andere tak van de universitaire ouderengeneeskunde is wetenschappelijk onderzoek. Hertogh legt zijn taak als afdelingshoofd neer en concentreert zich op onderzoek en het begeleiden van promovendi. En de vrijgekomen tijd besteedt hij aan zijn boot en het bestuderen van zijn geliefde Franse filosoof Georges Canguilhem. “De laatste jaren waren druk. Ik was ook nog lid van het OMT om mee te denken over het beleid rond corona. Dat was bijzonder, maar ook zwaar.”
Zoeken naar andere oorzaken
Onderzoek dus. Hij noemt een voorbeeld uit zijn praktijk: het passend gebruik van antibiotica door oudere patiënten. Daarvoor is geen goede richtlijn. Dit onderwerp krijgt veel belangstelling vanwege de toegenomen kans op resistentie van bacteriën tegen antibioticum, door het veel te ruim en makkelijk voorschrijven ervan.
Hertogh: “Bij een gedragsverandering van kwetsbare ouderen, denkt de arts snel aan een urineweginfectie. Hij kijkt of er een bacterie in de urine zit en zo ja dan volgt een kuur met antibiotica. Ten onrechte, want bacteriën in de blaas zijn bij oudere mensen net zo normaal als bacteriën in de darm. Dus de arts moet eerst naar andere oorzaken van de gedragsverandering zoeken. We hebben in een Europese studie aangetoond dat het antibioticumgebruik bij ouderen met een vermeende urineweginfectie ongeveer met een derde kan dalen.”
“Het wetsvoorstel voltooid leven vind ik overbodig.”
Cees Hertogh
Martin Smalbrugge
Wilsverklaring
Een ander belangrijk onderwerp voor Hertogh is de wilsverklaring bij leven. Behalve hoogleraar ouderenkunde was hij ook hoogleraar ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen. Meer en meer geven mensen aan wat ze in hun laatste levensfase willen als ze niet meer zelf kunnen beslissen, bijvoorbeeld door dementie.
Een moeilijk onderwerp vindt hij. “De mens kan zich enorm aanpassen. Wat hij eerst absoluut niet zou willen, bijvoorbeeld naar het verpleeghuis, blijkt enorm mee te vallen als het toch zover komt. Dat zien we ook bij mensen met dementie. Zij vergeten hun wilsverklaring of uiten zich anders over hun leven dan zij eerder aangaven. Dat kun je als hulpverlener niet negeren. Wat moet je dan met een wilsverklaring waarin iemand heeft aangegeven niet met dementie in een verpleeghuis te willen leven? Voor artsen, maar ook voor naasten, levert dat een groot dilemma op.” Hertogh is bezig met een handreiking over hoe daarmee om te gaan.
“Uit onderzoek blijkt dat het moeilijk is om mensen te vinden die uitsluitend op grond van een afgerond leven verlangen naar levensbeëindiging. Er is altijd meer aan de hand, variërend van eenzaamheid tot een stapeling van ouderdomsklachten. Vaak is hier levenshulp geboden, in een enkel geval stervenshulp, maar dan is er altijd sprake van een medische grondslag. De huidige euthanasiewet voorziet hierin, dus het wetsvoorstel voltooid leven vind ik overbodig.”
Smalbrugge onderzoekt, behalve de beste manier om medische studenten op te leiden tot specialisten ouderengeneeskunde, dementie bij ouderen. “Dat is een probleem waarmee veel ouderen in de laatste levensfase te maken krijgen. Ik heb het zelf van nabij meegemaakt. Mijn oma woonde bij ons in huis en ze had dementie. Ik heb haar laatste levensfase meegemaakt en recent die van mijn vader.”
Cees Hertogh
Er wordt hard gewerkt en er worden fondsen geworven op zoek naar medicijnen tegen Alzheimer (de meest voorkomende vorm van dementie), maar doorbraken zijn er ondanks alle inspanningen (nog) niet, zegt Smalbrugge. “Dus we zien veel patiënten bij wie de dementie verergert en die moeten we goed begeleiden. Ik onderzoek hoe we dat het beste kunnen doen.”
Wat zich vaak voordoet is een problematische gedragsverandering. “Het is niet eenvoudig de oorzaak van de gedragsverandering te achterhalen. De persoon met dementie in een gevorderde stadium kan zich daarover vaak niet goed uitdrukken, dus artsen zijn dan afhankelijk van kennis van iemands levensgeschiedenis en informatie van naasten, verzorgenden en verpleging.”
Smalbrugge onderzoekt daarnaast of de breinschade bij dementie tot deze problematische gedragsveranderingen leidt. Hij onderzoekt de werkzaamheid van drie medicijnen voor psychische aandoeningen bij mensen met dementie en ernstig geagiteerd gedrag, die niet reageren op de middelen die in de richtlijnen staan. •
altijd troosten’
Cees Hertogh
Wilsverklaring
Een ander belangrijk onderwerp voor Hertogh is de wilsverklaring bij leven. Behalve hoogleraar ouderenkunde was hij ook hoogleraar ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen. Meer en meer geven mensen aan wat ze in hun laatste levensfase willen als ze niet meer zelf kunnen beslissen, bijvoorbeeld door dementie.
Een moeilijk onderwerp vindt hij. “De mens kan zich enorm aanpassen. Wat hij eerst absoluut niet zou willen, bijvoorbeeld naar het verpleeghuis, blijkt enorm mee te vallen als het toch zover komt. Dat zien we ook bij mensen met dementie. Zij vergeten hun wilsverklaring of uiten zich anders over hun leven dan zij eerder aangaven. Dat kun je als hulpverlener niet negeren. Wat moet je dan met een wilsverklaring waarin iemand heeft aangegeven niet met dementie in een verpleeghuis te willen leven? Voor artsen, maar ook voor naasten, levert dat een groot dilemma op.” Hertogh is bezig met een handreiking over hoe daarmee om te gaan.
Cees Hertogh
“Het wetsvoorstel voltooid leven vind ik overbodig.”
“Dat geldt nog volop, zeker voor de zorg aan ouderen”, zegt Hertogh. “Genezen kan in die groep vaak niet meer het streven zijn. We moeten bij kwetsbare ouderen weg van het traditionele denken in de geneeskunde.” Het aantal studenten dat kiest voor het specialisme ouderengeneeskunde stijgt inmiddels, signaleert Smalbrugge. Het gaat langzaam. Dit jaar beginnen er in Amsterdam 50 nieuwe basisartsen aan de opleiding, landelijk gezien zijn dat er 150. Er is capaciteit tot 300 per jaar vanaf 2024 dus er is groei mogelijk.
Een andere tak van de universitaire ouderengeneeskunde is wetenschappelijk onderzoek. Hertogh legt zijn taak als afdelingshoofd neer en concentreert zich op onderzoek en het begeleiden van promovendi. En de vrijgekomen tijd besteedt hij aan zijn boot en het bestuderen van zijn geliefde Franse filosoof Georges Canguilhem. “De laatste jaren waren druk. Ik was ook nog lid van het OMT om mee te denken over het beleid rond corona. Dat was bijzonder, maar ook zwaar.”
Zoeken naar andere oorzaken
Onderzoek dus. Hij noemt een voorbeeld uit zijn praktijk: het passend gebruik van antibiotica door oudere patiënten. Daarvoor is geen goede richtlijn. Dit onderwerp krijgt veel belangstelling vanwege de toegenomen kans op resistentie van bacteriën tegen antibioticum, door het veel te ruim en makkelijk voorschrijven ervan.
Hertogh: “Bij een gedragsverandering van kwetsbare ouderen, denkt de arts snel aan een urineweginfectie. Hij kijkt of er een bacterie in de urine zit en zo ja dan volgt een kuur met antibiotica. Ten onrechte, want bacteriën in de blaas zijn bij oudere mensen net zo normaal als bacteriën in de darm. Dus de arts moet eerst naar andere oorzaken van de gedragsverandering zoeken. We hebben in een Europese studie aangetoond dat het antibioticumgebruik bij ouderen met een vermeende urineweginfectie ongeveer met een derde kan dalen.”
Martin Smalbrugge
Tekst: Mark van der Broek • Afbeelding: Marieke de Lorijn
Een andere benadering
“Het werk is veelzijdig. Je richt je niet op een specifiek gebied, maar je ontwikkelt jezelf breed”, somt Smalbrugge de voordelen op. “En het is een vak dat je normaal in een 38-urige werkweek (of minder) kunt doen. Dat is belangrijk voor de huidige generatie-Z. Die is niet alleen arts, maar ook ouder, sporter of wat dan ook.”
Hertogh kan zich hier in vinden. “Het curriculum moet ook anders”, vult hij aan. “De nadruk in de opleiding ligt nu nog te veel op het genezen van één probleem bij een verder gezonde patiënt. Bij ouderen ligt het anders. Ze hebben vaak meerdere, veelal chronische aandoeningen waarvan je de oorzaak niet kunt wegnemen. Dat vraagt van artsen een andere benadering, meer gericht op verlichting van de gevolgen van ziekten en op kwaliteit van leven.”
Hij haalt het aloude aforisme (boodschap met wijsheid) aan: “Soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten”, verwoord door de Franse chirurgijn Ambroise Paré uit de zestiende eeuw.
malbrugge volgt Cees Hertogh op, die een stap terugzet en tot 1 juli 2024 nog één dag verbonden blijft aan de afdeling ouderengeneeskunde. De nieuwe hoogleraar weet uiteraard dat er veel uitdagingen liggen. De kranten staan er vol mee. We vergrijzen, er zijn niet genoeg plekken waar mensen heen kunnen die langdurige zorg nodig hebben. De wachtlijsten voor verpleeghuizen worden langer. Kan de samenleving de kosten voor de langdurige zorg nog dragen? Bovendien daalt het aantal mantelzorgers en de vraag is of er in de toekomst voldoende helpende handen zijn, zoals artsen en verpleegkundigen, die de ouderen langdurig hulp kunnen bieden.
Smalbrugge, met als leeropdracht ouderengeneeskunde, in het bijzonder onderwijs en opleiden, is zich van deze uitdagingen bewust. Als zijn belangrijk aandachtspunt noemt hij het tekort aan specialisten ouderengeneeskunde. Het imago van dit specialisme is niet denderend. Veel liever kiezen studenten voor vakken als chirurgie of spoedeisende hulp arts met alle dynamiek en heroïek.
Ten onrechte, vinden Smalbrugge en Hertogh. “We moeten scholieren op het VWO duidelijk maken dat specialist ouderengeneeskunde een aantrekkelijke baan is. We moeten studenten van alle faculteiten geneeskunde via een coschap kennis laten maken met de ouderengeneeskunde, zowel in het verpleeghuis als de zorg bij thuiswonende ouderen. Dat gebeurt al aan de VU-faculteit, maar nog niet aan de UvA. Dan maken de studenten kennis met het vak en wordt het aantrekkelijker om voor de ouderenzorg te kiezen.”
Het gaat goed met de gezondheid van ouderen. De gemiddelde levensverwachting in Nederland is de laatste vijftig jaar met zo’n tien jaar gestegen. “Veel mensen halen de 85 in relatief goede gezondheid. Dat is een enorme winst”, zegt Martin Smalbrugge, de nieuwe hoogleraar ouderengeneeskunde van Amsterdam UMC.
Er wordt hard gewerkt en er worden fondsen geworven op zoek naar medicijnen tegen Alzheimer (de meest voorkomende vorm van dementie), maar doorbraken zijn er ondanks alle inspanningen (nog) niet, zegt Smalbrugge. “Dus we zien veel patiënten bij wie de dementie verergert en die moeten we goed begeleiden. Ik onderzoek hoe we dat het beste kunnen doen.”
Wat zich vaak voordoet is een problematische gedragsverandering. “Het is niet eenvoudig de oorzaak van de gedragsverandering te achterhalen. De persoon met dementie in een gevorderde stadium kan zich daarover vaak niet goed uitdrukken, dus artsen zijn dan afhankelijk van kennis van iemands levensgeschiedenis en informatie van naasten, verzorgenden en verpleging.”
Smalbrugge onderzoekt daarnaast of de breinschade bij dementie tot deze problematische gedragsveranderingen leidt. Hij onderzoekt de werkzaamheid van drie medicijnen voor psychische aandoeningen bij mensen met dementie en ernstig geagiteerd gedrag, die niet reageren op de middelen die in de richtlijnen staan. •
“Uit onderzoek blijkt dat het moeilijk is om mensen te vinden die uitsluitend op grond van een afgerond leven verlangen naar levensbeëindiging. Er is altijd meer aan de hand, variërend van eenzaamheid tot een stapeling van ouderdomsklachten. Vaak is hier levenshulp geboden, in een enkel geval stervenshulp, maar dan is er altijd sprake van een medische grondslag. De huidige euthanasiewet voorziet hierin, dus het wetsvoorstel voltooid leven vind ik overbodig.”
Smalbrugge onderzoekt, behalve de beste manier om medische studenten op te leiden tot specialisten ouderengeneeskunde, dementie bij ouderen. “Dat is een probleem waarmee veel ouderen in de laatste levensfase te maken krijgen. Ik heb het zelf van nabij meegemaakt. Mijn oma woonde bij ons in huis en ze had dementie. Ik heb haar laatste levensfase meegemaakt en recent die van mijn vader.”