“We doen vaak te veel omdat we bang zijn te weinig te doen", zegt Pieter Roel Tuinman, intensivist-epidemioloog en hoogleraar Klinische Intensive Care Geneeskunde. In zijn oratie pleit hij voor terughoudendheid in de diagnostiek.

Tekst: Jasper Enklaar • Foto: Mark Horn

In je oratie ga je in op een aantal methoden en toepassingen die beloven minimaal belastend te zijn en maximaal resultaat te geven. Toch moet het minst belastende diagnostische instrument, de stethoscoop, volgens jou naar het museum. 

“In de opleiding leren we studenten en assistenten nog steeds met de stethoscoop luisteren. Onderzoek heeft laten zien dat de diagnostische waarde zeer laag is. De stethoscoop is een soort statussymbool. ‘Even luisteren’ met de stethoscoop is een beetje een mythische handeling. Het geeft patiënt en dokter een goed gevoel, maar het voegt vrijwel niets toe, weten we nu. We hebben gelukkig iets veel beters: ‘point-of-care echografie’ aan het bed, POCUS. Het is tijd om POCUS onderdeel van de geneeskundeopleiding te maken in plaats van de stethoscoop.

Voor de diagnostiek wordt vaak een röntgenfoto van de longen gemaakt. Dit is enigszins belastend en heeft ook een beperkte diagnostische waarde. Dan volgt regelmatig een CT-scan. Die is zeker belastend, helemaal als je de patiënt vanaf de IC moet transporteren. Met POCUS kun je deze onderzoeken in veel gevallen voorkomen. Met als voordeel dat je het als dokter zelf kunt doen en je meer tijd bij de patiënt aan het bed besteedt.”

Een andere ontwikkeling is een minder invasieve meting aan de beademing.

“Beademen doen we nu al veel minder invasief dan voorheen. Vroeger betekende beademen: veel zuurstof geven en grote ademteugen. We zijn er inmiddels achter dat je dat eigenlijk heel voorzichtig moet doen. Hoe voorzichtiger, hoe beter. Om de beademing zo goed mogelijk in te stellen, doen we soms metingen met een slangetje in de slokdarm. We onderzoeken nu of je met de machine zelf afgeleide metingen kan doen zonder een extra meetinstrument in te brengen. Zo krijg je dezelfde waardes op een niet-invasieve manier. De beademing kun je op die manier nauwkeuriger instellen, waardoor die minder belastend is en minder schade oplevert voor de patiënt.

In veel andere specialismen zijn therapieën minder belastend dan in het verleden. Of het nu gaat om de hematologie, de oncologie of de chirurgie. De geneeskunde is in het algemeen minder invasief en minder belastend geworden. Op de IC streven wij dat ook na.”

En dat kan, zeg jij, door de manier van diagnosestelling te veranderen en door af te stappen van het streven naar absolute zekerheid.

“We zullen een klein risico moeten accepteren. Je kan niet alles met honderd procent zekerheid weten. Als wij bijvoorbeeld met POCUS een diagnose met grote waarschijnlijkheid stellen, moeten we niet als een reflex, voor de schijnzekerheid, toch nog een CT maken. Het is de wet van de verminderde meeropbrengst. Het kost veel, maar de opbrengst is minimaal.

Het is essentieel om een optimale balans te vinden, waarbij de interventie precies voldoende is voor een maximaal resultaat. Bij ons op de afdeling is dat lastig: welke bloeddruk is voldoende, welk zuurstofgehalte is voldoende en hoeveel moeite moet je daarvoor doen? We doen vaak te veel omdat we bang zijn te weinig te doen. Maar dat 'te veel’ voegt vaak niets toe en geeft regelmatig schade. Ik pleit voor het minimale, maar wel voldoende. De uitdaging is om met de juiste, liefst niet-belastende, diagnostische middelen heel nauwkeurig vast te stellen wat precies voldoende is. Dat klinkt als een open deur, maar in de geneeskunde zijn we van oudsher defensief waardoor we eigenlijk altijd te veel hebben gedaan: te veel vocht, te lang antibiotica.”

Je pleidooi voor ‘minimaal belastend’ heeft ook betrekking op de zorgverlener zelf. Je zegt in jouw oratie: ‘Onder het mom van kwaliteit en streven naar zekerheid, voeren wantrouwen en antisimplisme de bovenhand’.

“Registraties en accreditaties in de zorg hebben ons veel gebracht, maar we zijn erin doorgeslagen. We zijn veel tijd kwijt met registreren, vergaderen en formulieren invullen. Ook de hoeveelheid e-mails die je van elkaar krijgt... Dat kost iedereen veel tijd en energie. Vijftig jaar na oprichting van het Simplisties Verbond pleit ik voor het simplisme, een filosofie die het zorgsysteem wijst op een bijna teloorgaand menselijk vermogen tot verhelderen, ontwarren, verduidelijken en structuren doorzien. Het bespreekt wat er – soms tegen de verwachting in – wél goed ging en wat we daarvan kunnen leren, in plaats van alleen te reflecteren op wat niet goed ging. Het kiest voor oplossingen in plaats van nieuwe regels. Het waardeert medewerkers die een andere kijk hebben. Degene met de meeste expertise heeft ook de meeste zeggenschap. Het pleit voor een autonome zorgmedewerker in een door regels gedomineerde wereld.”

Je pleit voor een cultuur van ‘verwondering’. Als ik op de IC lig, wil ik toch liever een dokter die het weet dan een dokter die zich verwondert.

“Het verwonderen over wat je meemaakt en daardoor geïnspireerd raken, verliezen we uit het oog. Verwondering is juist naar je patiënt gaan en goed kijken. Je moet je verwonderen over alles wat je ziet aan je patiënt en daar de tijd voor nemen. Dan ga je je afvragen: hoe zit het precies, wat is het probleem en hoe kunnen we dat oplossen? Zo krijg je juist betere dokters.

Die verwondering geldt ook tegenover de assistenten. Zij moeten in hun opleiding aan honderden competenties voldoen. Als we niet oppassen zijn we te veel bezig met de vraag of de assistent wel zijn vinkjes heeft gehaald. Daardoor kijken we te weinig naar wat voor mens de assistent is, waar die de inspiratie uit haalt en hoe die het maximale rendement uit de opleiding kan halen.

Ik betrap mezelf er wel eens op dat ik te druk ben met randzaken. Maar tijd houden voor basale dingen is heel belangrijk. Ik sta liever met twee coassistenten aan het bed van een patiënt om hen wat uit te leggen, dan dat ik aan de computer e-mails aan het wegwerken ben.” •