Inge Konings
Het Nederlandse onderzoek was in zo'n korte tijd mogelijk door de sterke betrokkenheid van patiënten, oncologen en onderzoekersnetwerken, benadrukt Konings. Zo werkten vrijwel alle ziekenhuizen mee en was ook de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) actief betrokken. Konings:
“De SONIA-studie is een mooi voorbeeld van optimale samenwerking op vele vlakken. De BVN creëerde draagvlak bij patiënten om mee te doen, onder andere doordat ze de noodzaak voor de studie bij patiënten heel helder over het voetlicht brachten. De Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) zorgde voor een goede coördinatie en infrastructuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de dataverzameling en monitoring. De financiering van de studie kwam van het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland. De publicatie van de resultaten van de SONIA-studie in Nature maakt dat we Nederland met dit soort doelmatigheidsonderzoek internationaal op de kaart hebben gezet.”
Later gebruik van CDK4/6-remmers levert grote voordelen op voor patiënten. Dat blijkt uit Nederlands onderzoek naar medicijngebruik bij uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker. Er zijn minder bijwerkingen, het behandelresultaat blijft hetzelfde en het levert ook nog eens een enorme besparing op.
Tekst: Pieter Lomans • Foto: Marieke de Lorijn
ls borstkanker niet uitgezaaid is, dan kan de tumor het beste chirurgisch worden verwijderd. Eventueel in combinatie met antihormonale therapie, chemotherapie en/of bestraling. In veel gevallen leidt dat tot genezing. “Bij uitgezaaide borstkanker is de situatie heel anders”, legt internist-oncoloog Inge Konings uit. “Dan groeien er tumoren, uitzaaiingen, op verschillende plaatsen in je lijf. Dan kies je voor een therapie die overal komt en dus via de bloedbaan wordt verspreid. Dat kan met tabletten, injecties of via een infuus.”
Optimale strategie
Per jaar krijgen in Nederland ongeveer tweeduizend mensen uitgezaaide borstkanker. Ongeveer tachtig procent van hen heeft uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker. Konings: “Hormoongevoelig betekent dat vrouwelijke geslachtshormonen, vooral oestrogenen, de tumorcellen stimuleren om te delen. Met antihormonale therapie blokkeer je deling van de tumorcellen en daarmee rem je de groei van uitzaaiingen. Helaas vinden de tumorcellen op een gegeven moment een ontsnappingsroute en zijn ze niet meer gevoelig voor het medicijn, ze worden resistent. Dan ga je over op een behandeling met een ander antihormonaal medicijn. Vaak begin je met een aromataseremmer in tabletvorm en stap je daarna over op injecties met fulvestrant.”
In veel gevallen geeft de toevoeging van een medicijn dat de tumor op nog een andere manier aanvalt nog betere resultaten. “Dat is het geval wanneer de antihormonale medicijnen gecombineerd worden met CDK4/6-remmers”, zegt Konings. “Op die manier ondermijn je twee verschillende processen in de tumorgroei, waardoor de tumor moeilijker een ontsnappingsroute kan vinden. Internationale richtlijnen geven aan dat je deze remmers het beste meteen kunt geven, dus in combinatie met de aromataseremmers, maar eventueel ook als tweedelijns middel in combinatie met fulvestrant. In een groot Nederlands onderzoek, de zogeheten SONIA-studie, hebben we uitgezocht wat de optimale strategie is om de remmers te gebruiken.”
‘Laten we het geld dat hiermee bespaard wordt in een fonds stoppen voor nieuwe doelmatigheidsstudies’
Opmerkelijke resultaten
Konings heeft de SONIA-studie geïnitieerd met oncologen Agnes Jager van Erasmus MC en Gabe Sonke van het Nederlands Kanker Instituut. Ruim duizend patiënten werden ingedeeld in twee groepen. Een groep kreeg de CDK4/6-remmers meteen met de aromataseremmer en later, als tweedelijns medicijn, uitsluitend fulvestrant. De andere groep kreeg in het begin alleen de aromataseremmer en als tweedelijns medicijn fulvestrant met de CDK4/6-remmer. De resultaten waren opmerkelijk. Konings: “We zien dat het eigenlijk niet uitmaakt of je die CDK4/6-remmers meteen krijgt of pas als tweede. De duur van ziektecontrole na twee behandellijnen – dus de tijd totdat de tumoren weer gaan groeien – is hetzelfde. Ook de overleving is vergelijkbaar. Onderaan de streep is het resultaat dus hetzelfde.”
Voor patiënten is dit resultaat veel belangrijker dan je op basis van die vergelijkbare eindresultaten zou denken. De wegen er naartoe zijn namelijk heel verschillend. Bij CDK4/6-remmers moeten patiënten vaker voor controle naar het ziekenhuis. Deze middelen geven ook meer bijwerkingen zoals vermoeidheid en een verminderde aanmaak van bloedcellen. Konings: “Dat laatste voelen mensen zelf niet, dus moet je regelmatig controleren of het bloed in orde is. Je wilt niet dat iemand onvoldoende witte bloedcellen heeft en dan een infectie krijgt. Kortom, het gebruik van CDK4/6-remmers is best belastend voor patiënten.”
45 miljoen
Daar komt bij dat CDK4/6-remmers in de eerste lijn veel langer worden gebruikt: ruim 16 maanden langer dan in combinatie met fulvestrant in de tweede lijn. Konings: “Dat betekent voor de patiënt meer bijwerkingen gedurende bijna anderhalf jaar! Patiënten met uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker leven vaak nog vele jaren en dan is het zeer belangrijk om dat in zo goed mogelijke gezondheid en kwaliteit van leven te doen. Antihormonale therapie zonder CDK4/6-remmers als eerstelijns medicijn is daarom enorm belangrijk voor patiënten. Ze geven niet voor niets aan dat ze weinig klachten ervaren en vaak nog allerlei dingen kunnen doen, zoals (fulltime) werken, hobby’s uitoefenen, op de kleinkinderen passen, sporten omdat ze nog een goede conditie hebben; dat soort zaken. Dat geeft in die levensfase veel zin aan het leven. En nogmaals: zonder CDK4/6-remmers in de eerste lijn, maar met hetzelfde behandelresultaat.”
Gebruik van CDK4/6-remmers in de tweede lijn scheelt ook sterk in de kosten. “In Nederland leidt dit jaarlijks tot een besparing van 45 miljoen euro”, zegt Konings, “waarvan de medicijnkosten het hoofddeel vormen. Het geeft patiënten dus niet alleen minder bijwerkingen en minder ziekenhuisbezoeken, het leidt ook tot een forse kostenbesparing voor de maatschappij, ieder jaar opnieuw. We pleiten ervoor om die besparing in een fonds te stoppen waaruit nieuwe doelmatigheidsstudies kunnen worden opgezet. Zo’n fonds zou dit soort onderzoek een vaste basis en verankering kunnen geven. Daarmee is optimale zorg wetenschappelijk continu te onderbouwen en zijn de zorgkosten mogelijk beter binnen de perken te houden.” •
Inge Konings
Het Nederlandse onderzoek was in zo'n korte tijd mogelijk door de sterke betrokkenheid van patiënten, oncologen en onderzoekersnetwerken, benadrukt Konings. Zo werkten vrijwel alle ziekenhuizen mee en was ook de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) actief betrokken. Konings:
“De SONIA-studie is een mooi voorbeeld van optimale samenwerking op vele vlakken. De BVN creëerde draagvlak bij patiënten om mee te doen, onder andere doordat ze de noodzaak voor de studie bij patiënten heel helder over het voetlicht brachten. De Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) zorgde voor een goede coördinatie en infrastructuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de dataverzameling en monitoring. De financiering van de studie kwam van het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland. De publicatie van de resultaten van de SONIA-studie in Nature maakt dat we Nederland met dit soort doelmatigheidsonderzoek internationaal op de kaart hebben gezet.”
Later gebruik van CDK4/6-remmers levert grote voordelen op voor patiënten. Dat blijkt uit Nederlands onderzoek naar medicijngebruik bij uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker. Er zijn minder bijwerkingen, het behandelresultaat blijft hetzelfde en het levert ook nog eens een enorme besparing op.
Tekst: Pieter Lomans • Foto: Marieke de Lorijn
ls borstkanker niet uitgezaaid is, dan kan de tumor het beste chirurgisch worden verwijderd. Eventueel in combinatie met antihormonale therapie, chemotherapie en/of bestraling. In veel gevallen leidt dat tot genezing. “Bij uitgezaaide borstkanker is de situatie heel anders”, legt internist-oncoloog Inge Konings uit. “Dan groeien er tumoren, uitzaaiingen, op verschillende plaatsen in je lijf. Dan kies je voor een therapie die overal komt en dus via de bloedbaan wordt verspreid. Dat kan met tabletten, injecties of via een infuus.”
Optimale strategie
Per jaar krijgen in Nederland ongeveer tweeduizend mensen uitgezaaide borstkanker. Ongeveer tachtig procent van hen heeft uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker. Konings: “Hormoongevoelig betekent dat vrouwelijke geslachtshormonen, vooral oestrogenen, de tumorcellen stimuleren om te delen. Met antihormonale therapie blokkeer je deling van de tumorcellen en daarmee rem je de groei van uitzaaiingen. Helaas vinden de tumorcellen op een gegeven moment een ontsnappingsroute en zijn ze niet meer gevoelig voor het medicijn, ze worden resistent. Dan ga je over op een behandeling met een ander antihormonaal medicijn. Vaak begin je met een aromataseremmer in tabletvorm en stap je daarna over op injecties met fulvestrant.”
In veel gevallen geeft de toevoeging van een medicijn dat de tumor op nog een andere manier aanvalt nog betere resultaten. “Dat is het geval wanneer de antihormonale medicijnen gecombineerd worden met CDK4/6-remmers”, zegt Konings. “Op die manier ondermijn je twee verschillende processen in de tumorgroei, waardoor de tumor moeilijker een ontsnappingsroute kan vinden. Internationale richtlijnen geven aan dat je deze remmers het beste meteen kunt geven, dus in combinatie met de aromataseremmers, maar eventueel ook als tweedelijns middel in combinatie met fulvestrant. In een groot Nederlands onderzoek, de zogeheten SONIA-studie, hebben we uitgezocht wat de optimale strategie is om de remmers te gebruiken.”
‘Laten we het geld dat hiermee bespaard wordt in een fonds stoppen voor nieuwe doelmatigheidsstudies’
Opmerkelijke resultaten
Konings heeft de SONIA-studie geïnitieerd met oncologen Agnes Jager van Erasmus MC en Gabe Sonke van het Nederlands Kanker Instituut. Ruim duizend patiënten werden ingedeeld in twee groepen. Een groep kreeg de CDK4/6-remmers meteen met de aromataseremmer en later, als tweedelijns medicijn, uitsluitend fulvestrant. De andere groep kreeg in het begin alleen de aromataseremmer en als tweedelijns medicijn fulvestrant met de CDK4/6-remmer. De resultaten waren opmerkelijk. Konings: “We zien dat het eigenlijk niet uitmaakt of je die CDK4/6-remmers meteen krijgt of pas als tweede. De duur van ziektecontrole na twee behandellijnen – dus de tijd totdat de tumoren weer gaan groeien – is hetzelfde. Ook de overleving is vergelijkbaar. Onderaan de streep is het resultaat dus hetzelfde.”
Voor patiënten is dit resultaat veel belangrijker dan je op basis van die vergelijkbare eindresultaten zou denken. De wegen er naartoe zijn namelijk heel verschillend. Bij CDK4/6-remmers moeten patiënten vaker voor controle naar het ziekenhuis. Deze middelen geven ook meer bijwerkingen zoals vermoeidheid en een verminderde aanmaak van bloedcellen. Konings: “Dat laatste voelen mensen zelf niet, dus moet je regelmatig controleren of het bloed in orde is. Je wilt niet dat iemand onvoldoende witte bloedcellen heeft en dan een infectie krijgt. Kortom, het gebruik van CDK4/6-remmers is best belastend voor patiënten.”
45 miljoen
Daar komt bij dat CDK4/6-remmers in de eerste lijn veel langer worden gebruikt: ruim 16 maanden langer dan in combinatie met fulvestrant in de tweede lijn. Konings: “Dat betekent voor de patiënt meer bijwerkingen gedurende bijna anderhalf jaar! Patiënten met uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker leven vaak nog vele jaren en dan is het zeer belangrijk om dat in zo goed mogelijke gezondheid en kwaliteit van leven te doen. Antihormonale therapie zonder CDK4/6-remmers als eerstelijns medicijn is daarom enorm belangrijk voor patiënten. Ze geven niet voor niets aan dat ze weinig klachten ervaren en vaak nog allerlei dingen kunnen doen, zoals (fulltime) werken, hobby’s uitoefenen, op de kleinkinderen passen, sporten omdat ze nog een goede conditie hebben; dat soort zaken. Dat geeft in die levensfase veel zin aan het leven. En nogmaals: zonder CDK4/6-remmers in de eerste lijn, maar met hetzelfde behandelresultaat.”
Gebruik van CDK4/6-remmers in de tweede lijn scheelt ook sterk in de kosten. “In Nederland leidt dit jaarlijks tot een besparing van 45 miljoen euro”, zegt Konings, “waarvan de medicijnkosten het hoofddeel vormen. Het geeft patiënten dus niet alleen minder bijwerkingen en minder ziekenhuisbezoeken, het leidt ook tot een forse kostenbesparing voor de maatschappij, ieder jaar opnieuw. We pleiten ervoor om die besparing in een fonds te stoppen waaruit nieuwe doelmatigheidsstudies kunnen worden opgezet. Zo’n fonds zou dit soort onderzoek een vaste basis en verankering kunnen geven. Daarmee is optimale zorg wetenschappelijk continu te onderbouwen en zijn de zorgkosten mogelijk beter binnen de perken te houden.” •