Het grootste deel van de mensen met tuberculose heeft nauwelijks of zelfs helemaal geen hoestklachten. Ook de traditionele ‘sputumtest’ om de bacterie aan te tonen, blijkt helemaal niet zo veelzeggend. “Het is dan ook hoog tijd dat de WHO het bevolkingsonderzoek naar deze – wereldwijd meest dodelijke – infectie weer oppakt”, vindt hoogleraar Global Health Frank Cobelens.

Tekst: Rob Buiter • Foto: Mark Horn

eel even stond covid-19 op pole position, maar inmiddels is Mycobacterium tuberculosis weer terug op de plek waar hij al zoveel jaren stond: bovenaan de ranglijst van meest dodelijke microben in de wereld. Met ruim anderhalf miljoen doden wereldwijd is tuberculose (tbc) bijvoorbeeld bijna drie keer zo dodelijk als de malariaparasiet.

Tbc treft tegenwoordig vooral nog mensen in de armere regio’s van de wereld. Met een enigszins cynische bril op zou je kunnen zeggen dat de ziekte ‘dus’ weinig prioriteit krijgt van de internationale gemeenschap. Maar recent onderzoek van onder andere epidemiologen van Amsterdam UMC heeft nog een andere belangrijke reden aan het licht gebracht waarom tbc zo blijft voortwoekeren: een groot deel van de mensen met besmettelijke tuberculose blijft onder de radar.

Geen hoestklachten

Onder leiding van onder anderen Frank Cobelens, hoogleraar Global Health aan Amsterdam UMC, en in samenwerking met onder meer de Makerere University in Oeganda werden de afgelopen jaren zo veel mogelijk grootschalige bevolkingsonderzoeken uit alle hoeken van de wereld verzameld. Nadat die werden gefilterd op onderzoeksmethode, bleven er 600.000 mensen wereldwijd over die op een eensluidende manier waren onderzocht: door middel van een röntgenfoto van de longen en bevraging op symptomen van tbc. Daaruit bleek dat ruim 82 procent van de mensen Mycobacterium tuberculosis in hun sputum geen hardnekkige hoestklachten had. En dat terwijl dit altijd als hét kenmerk werd gezien van iemand met tbc. Van de positief geteste patiënten zei meer dan 62 procent zelfs helemaal geen hoestklachten te hebben. Het onderzoek werd in maart gepubliceerd in The Lancet Infectious Diseases.

“Bij dit soort getallen moet je altijd een kleine slag om de arm houden”, waarschuwt Cobelens. “Het zijn per definitie subjectieve waarnemingen. Zeker onder rokers is het bijvoorbeeld een bekend verschijnsel dat die zeggen: ‘Nee hoor, uche-uche, dokter, uche, ik hoest niet. Uche.’ Zij ervaren een hoestje inmiddels niet meer als een probleem. Maar subjectief of niet, die 62 procent en misschien zelfs die 82 procent, zijn dus in ieder geval mensen die niet uit zichzelf naar de dokter zouden stappen als ze klachten hebben die bij tbc kunnen passen.”

Longschade

Zelfs in de tijd van Robert Koch, die in 1882 Mycobacterium tuberculosis ontdekte, werd al snel bekend dat een deel van de mensen met tbc maar weinig klachten heeft. Toch is Cobelens geschokt door het hoge percentage ‘niet-hoesters’ dat nu uit dit grootschalige onderzoek rolt. “Het paradigma was altijd dat de meeste mensen die besmet worden latent met de bacterie geïnfecteerd blijven en dat maar een kleine groep tbc krijgt, met aantoonbare bacteriën in het sputum. Het merendeel zou ook duidelijke klachten hebben. Er lijkt nu toch een grote tussengroep te bestaan met geringe klachten, terwijl ze wel degelijk longschade en bacteriën in het sputum hebben. In hoeverre die mensen ook continu, of af en toe, besmettelijk zijn is de grote vraag. Uit ons meta-bevolkingsonderzoek is dat niet rechtstreeks op te maken.”

Uit een tweede onderzoek, van een promovendus van Cobelens, komen wél aanwijzingen voor een duidelijke besmettelijkheid van ‘verborgen patiënten’.

De Britse microbioloog Ben Patterson deed onder de vlag van Amsterdam UMC en de Desmond Tutu HIV Foundation onderzoek in Zuid-Afrika onder een grote groep mensen die zich met verdenking van tbc meldden bij een kliniek. Bij hen werd niet alleen de gebruikelijke sputumtest afgenomen, maar werd ook de adem met een geavanceerde techniek geanalyseerd. Dit voorjaar publiceerden Patterson en collega’s de resultaten in Proceedings of the National Academy of Sciences: maar liefst 90 procent van de mensen die na een verdenking van tbc een negatieve sputumtest hadden, bleek wel degelijk bacteriën in de adem te hebben. 

“Het ligt erg voor de hand dat deze mensen ook anderen kunnen besmetten met de bacterie, ook zonder te hoesten”, zo licht Patterson toe, “al hebben we dat niet bewezen. Het laat vooral zien dat bacteriën in de zogeheten aerosolen uit de longen een eigen leven leiden. De bacteriën in de minuscule druppeltjes namen na enkele maanden ook af, bijna onafhankelijk van of iemand wel of niet werd behandeld.”

Ben Patterson

(eigen foto)

Negatieve test

De genoemde onderzoeken van Cobelens en Patterson zouden zich redelijk verontrustend kunnen laten samenvatten: de meest dodelijke infectie ter wereld wordt in het overgrote deel van de gevallen niet opgemerkt. Meldt iemand zich wel met verdenking van tbc bij de dokter, dan is een negatieve test volgens de gangbare methode in negen van de tien gevallen nog eens vals-negatief ook.

Toch benadrukt Patterson dat de gangbare diagnostiek nu niet ineens helemaal op de schop moet. “Wanneer iemand geen duidelijke klinische symptomen van tbc heeft, maar wél bacteriën in de uitgeademde lucht, dan ligt het niet voor de hand om deze potentieel besmettelijke maar niet-zieke mensen een zware behandeling te geven. Mijn onderzoek geeft vooral aan dat heel veel besmettingen met de tuberculosebacterie onder de radar blijven.”

Bevolkingsonderzoek

Cobelens denkt dat het hoog tijd is voor een herbezinning op de manier waarop we tbc opsporen. “In Nederland werd tot in de jaren 70 van de vorige eeuw nog aan grootschalige opsporing via bevolkingsonderzoek gedaan”, constateert hij. “Toen de ziekte in de westerse wereld werd uitgebannen, verloor de WHO ogenschijnlijk interesse in die grootschalige opsporing. Maar met de voortdurend hoge aantallen ziekte- en sterftegevallen lijkt er wel degelijk alle reden om het bevolkingsonderzoek in met name Azië en Afrika weer op te starten.”

Volgens Cobelens hoeft dat onderzoek echt geen onoverkomelijk probleem te zijn. “Vroeger was het maken van longfoto’s – en vooral het beoordelen daarvan – bij gebrek aan goede radiologen in armere delen van de wereld wel een serieus probleem. Tegenwoordig heb je echt geen grote vrachtwagen meer nodig om een uitstekend röntgenapparaat naar een afgelegen dorpje te brengen. En met behulp van machine learning kun je heel goed software trainen in het herkennen van tbc. Als dit voor de meest dodelijke infectieziekte ter wereld niet de moeite waard is, waarvoor dan wel?” •